Richiesta prenotazione soggiorno in VIA VOLTURNO, 42 da inviare a:  foresteriasapienza@uniroma1.it
(da compilarsi a carico di una struttura della Sapienza)
Struttura universitaria richiedente
…Dipartimento di Ingegneria informatica automatica e gestionale “Antonio Ruberti” ……………………
Titolare della prenotazione (docente invitante, ecc.)
Cognome: ………………….…………………………       Nome: …………………………………………
Qualifica ………………………………………………………………. Tel. ………………………………………..
Altro recapito …………………..……………………….    Fax …0677274131……….…………
Email: …………… @dis.uniroma1.it….…………………………………………………
Dati dell’ospite
Cognome: 	………………. …………………………………… Nome: ……………………………..…..………………….
Ruolo: ………………………………………………………………..Recapito ……………………………………………………
data di nascita………………………………………………………..Email: ………………………………………………………
di un eventuale accompagnatore
Cognome: 	… ………..……………………………..…………… Nome: ……..........................................................
Recapito……………………………………………………………………………………………….
data di nascita … …………...……  Email: …............………
Tipologia camera: (singola / doppia uso singola / doppia uso doppia - Indicare inoltre se si ritiene ugualmente valida, in assenza di disponibilità, la singola e la doppia uso singola -) 
Arrivo:	………………………………………………………………..……..………………………..……
Partenza:         …………………………………………………..…………………….…………………………..…
Il soggiorno è richiesto per le seguenti finalità istituzionali (brevi indicazioni esaustive):

Il titolare della prenotazione dichiara di aver preso visione e di aver fatto prendere visione all’ospite e all’accompagnatore del regolamento per l’utilizzo dell’edificio di Via Volturno, 42 (http://www.uniroma1.it/sites/default/files/allegati/Regolamento_Via_Volturno.pdf)

Data,							FIRMA DEL TITOLARE DELLA PRENOTAZIONE

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Tipologia di pagamento prescelta ( trascrivere unicamente la scelta  A o la B ):
A)	 Pagamento per il periodo suesposto a carico di                    verrà effettuato tramite bonifico bancario intestato a Sapienza Università di Roma - IBAN IT71I0200805227000400014148 Codice BIC SWIFT: UNCRITM1153,  codice S.1001, e fatto  pervenire entro trenta giorni dalla fine del soggiorno.
La nota di debito dovrà essere intestata a:
Dipartimento di Ingegneria informatica automatica e gestionale “A. Ruberti”
Via Ariosto, 25
00185 ROMA

Data, 
        Timbro della struttura

	Firma e timbro

In caso di disdetta della prenotazione, il richiedente o la struttura di riferimento dovrà trasmettere comunicazione tramite mail (foresteriasapienza@uniroma1.it) almeno 15 giorni prima della data di inizio soggiorno, diversamente questa Amministrazione riterrà congruo chiedere il pagamento dell’intero soggiorno annullato.