Richiesta prenotazione soggiorno in VIA VOLTURNO, 42 da inviare a:  foresteriasapienza@uniroma1.it
(da compilarsi a carico di una struttura della Sapienza)
Struttura universitaria richiedente
Dipartimento di Ingegneria informatica automatica gestionale “A.  Ruberti” …………………………………………………
Titolare della prenotazione (docente invitante, ecc.)
Cognome: 	………………………………………. …………… Nome: …………………………………………………..
Qualifica ………………………………………. …………………..  Tel. ….…0677274………………………….………….
Altro recapito ……………………………………………………….    Fax …0677274131.…………
Email: ……………………………. @diag.uniroma1.it……………….…………………………………………………
Dati dell’ospite
Cognome: 	…………………………….. ………………………………. Nome: ……………………………………………………..
Ruolo: …………………………………………………………… Recapito: ……………………………………………………………….
data di nascita……………………………………………….Email: ……………………………………………………..………………… 
Dati di un eventuale accompagnatore
Cognome: 	……………………………………………………… Nome: ………………..…………..…………..………………….
Recapito…………………………data di nascita …………………  Email: (campo obbligato)…………..……………………………
Tipologia camera: (singola / doppia uso singola / doppia uso doppia - Indicare inoltre se si ritiene ugualmente valida, in assenza di disponibilità, la singola e la doppia uso singola -)………………………………. ……………………………………….
Arrivo:	…………………………………………………………..……..………………………..………………
Partenza: 	……………………………………………………………..…………………….………………………
Il soggiorno è richiesto per le seguenti finalità istituzionali (brevi indicazioni esaustive): 
................................................................................................................................……………………………………………….…
Il titolare della prenotazione dichiara di aver preso visione e di aver fatto prendere visione all’ospite e all’accompagnatore del regolamento per l’utilizzo dell’edificio di Via Volturno, 42 (http://www.uniroma1.it/sites/default/files/allegati/Regolamento_Via_Volturno.pdf)

Data,							FIRMA DEL TITOLARE DELLA PRENOTAZIONE

****************************************************************************************************************************************
Tipologia di pagamento prescelta ( trascrivere unicamente la scelta  A o la B ):
********************************************************************************************************************************
 B)	pagamento a carico dell’ospite o di una struttura esterna alla Sapienza con (specificare con segno X): 
X 	carta di credito o Pos al termine del soggiorno, 
□	con bonifico bancario intestato a Sapienza Università di Roma - IBAN IT71I0200805227000400014148 Codice BIC SWIFT: UNCRITM1153, codice S.1001, che perverrà almeno sette giorni prima dell’inizio del soggiorno. 
□	Copia del bonifico sarà consegnata dall’ospite al momento dell’arrivo in struttura.
Data,27/10/2015						FIRMA DEL TITOLARE DELLA PRENOTAZIONE

In caso di disdetta della prenotazione, il richiedente o la struttura di riferimento dovrà trasmettere comunicazione tramite mail (foresteriasapienza@uniroma1.it) almeno 15 giorni prima della data di inizio soggiorno, diversamente questa Amministrazione riterrà congruo chiedere il pagamento dell’intero soggiorno annullato.